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宋瑞霖：青岛医改探索新模式以病人为核心

2018-12-08 14:03:33

宋瑞霖：青岛医改探索新模式以病人为核心编者按：2013年12月3日，第二十四届中国医药产业发展高峰论坛在广州召开，此次高峰论坛的主题为“中国改革新蓝图与医药产业”，下面是中国医药工业科研开发促进会执行会长宋瑞霖在本届论坛的发言。宋瑞霖《青岛医保引入市场竞争》青岛医改很多年前就在酝酿，做了很多尝试。分三个部分向大家介绍，个部分医疗保障体制，第二个长期医疗护理保险制度，第三高值药品保障制度。之所以建立医疗保险，就是为了分散风险，保险公司干嘛的？保险公司不是盼着你出事，保险公司说你出事的时候我替你去赔，把个人独立的风险分散给社会了。第二有筹资功能，第三有控制费用功能。我们开汽车一样买了保险以后，有磕碰两个司机不会吵架，各有保险公司能够分散他的风险，他的心就平静了。基本功能就是分散风险、筹资和控制费用。更重要一点需要谈清的第四个功能，就是资源配置功能。我们国家医疗保障体制使得医保配置功能是在降低，为什么说医保要有一个资源配置功能？因为你控制了资金，你要追求什么呢？当然追求的效率和公平。既要让老百姓看得上病，看得起病，同时公平享受医疗资源给他带来的实惠。因此，能够同时实现效率和公平这两大核心，就成了整个医保改革的一个突出点。中国目前99%的人口已经进入了医保，当然有城镇职工，城镇居民、新农合，但是事实上我们现在进入医保三大保障体系里的人数超过了我们的总人口。大家觉得很奇怪怎么会超过总人口？这是因为我们中国农民工制度，大量农民工进入到城市，所以原来新农合的户口他还有，他还在买，进城之后很多地方改革重复加入了城镇居民用户，所以在这个特殊的历史阶段，我们实际上医保的覆盖人口数是超过我们总人口，这个就出现一个新的问题：当你全民医保的时候，你面临社会管理的方式和模式一定要发生改变。中国医疗卫生服务体系资源行政化配置为主向市场机制为主导发展。从三中全会的决议得出结论，要充分发挥市场在资源配置中的决定性作用。所以不能用一句市场失灵来评价过去医疗体系中存在的问题，因为出现了问题我们就讲市场失灵了。08年以前那十几年所谓市场化出现了问题，一个重要的原因是我们没有同时发挥好政府的作用，政府全部把医疗服务推向市场，自己躲到一边出现了问题，看，这就是市场失灵，所以现在需要政府管控，这是把一个问题推向极端之后，然后再去批判它，这种观点是要不得的。怎么能够发挥好市场机制，同时加强政府宏观管理？这是一个平衡的概念，而不是用过去发生的失误来否定市场的功能在整个医药卫生领域的市场功能。青岛的医保模式确实做了很多新的机制的建设，其中一个引入了市场就是竞争。我们看似很多破不了的题，其实在青岛这个小地方，我们发现都看到了破题的雏形。青岛户籍人口769.6万人，可支配收入三万多，他们有敢于吃螃蟹的勇气，胶州半岛是德国殖民地有较好的教学基础，和较好的医疗基础，它的底子是不错的。青岛市医院收入结构92.8%来自于医疗服务收入，财政收入仅仅是6.3%。过去医保在整个医疗服务中它的覆盖，它的收入覆盖大概不到50%，所以对医院调控能力比较弱。第二老百姓是拿着所有的报销的单据个人向医院付费之后，拿着单据到医保去报销，医保面对的不是医疗机构，而是患者，所以他必须要面对老百姓的时候政府是软弱的。当政府面对一个单位的时候，政府是强悍的。医保自从改成预付制，就是刷卡，由医院向医保结算之后，两者发生了变化，医保就决定了随着人口的覆盖面越来越大，他在医疗服务整个收入中的比重也越来越大，这个时候医保就具备了配置医疗资源的能力。这又是一个客观的变化，这是青岛改革的一个基础。青岛做了一系列创新，比如长期护理保险，大病医疗救助，高值药品保障制度，社会保险与商业保险合作机制。讲一讲护理保险，讲一讲高值药品的谈判机制，药品谈判机制和在座的企业联系非常紧密。因为我们曾经跟青岛社保局，曾经有过初的意向，今后对国内企业高值药品的谈判，今后想让中国药促会发挥一些技术平台的作用，我们对这个制度也进行了高度的关注。探索：建立长期护理保险制度我要谈一下长期护理保险，中国是一个已经进入老龄化的社会。大家知道现在养老，国务院已经连续发的几个文，加强养老服务和养老设施。其实中国式的养老一直有一个争论，是居家养老还是社会养老？老龄化社会之后，为什么和医疗会联系呢？因为人老了之后主要的花费是医疗。你就是建再多的养老院，这个养老院如果没有医疗的基本服务，这个养老院开不起来。因为人一老了，各种病都来了。所以在养老的过程中，与医疗的紧密结合，就导致了医保部门必须关注这个养老。青岛医保部门同志他们告诉我，在废弃的工厂的车间给改造的养老院，一个区卫生局副局长他过去负责居家看病的，他发现很多家庭因为伺候老人，长期伺候老人子女彼此之间闹矛盾，父亲、母亲和子女之间闹矛盾，因为伺候你就别工作了，很多家庭因此破裂。如果家庭破裂了，还有和谐社会吗？于是就自己建了这样一个养老院，我们社保局的同志看了帐本之后，发现没有支出，为什么？这些人不拿工资，当时提出来我们医保应当给予支持，让你做更多这样的工作，否则这些老人放到医院去，医院一通开药，医保费用就大幅上升。他们做了一个统计，发现我们现在的医保体系中的个人帐户和统筹帐户是学新加坡的，个人帐户沉淀资金不能动，很多地方可以买生活用品，个人帐户是我个人的钱。青岛医保做了一个探索，非常值得研究和肯定。从个人帐户中支了0.2%，统筹帐户中支了0.2%，政府又从彩票收益中提供两千万，就投资三个亿，不再征收个人和单位一分钱，就开创了这么一个保险。他们规定，每个床位做全失能在基层，在基层每个床位，每天医保支付六十块钱，他给谁？他给这个机构。你收一个老人，我每天给你报六十块钱，大家就可以算了一个月多少钱，按三十天，一千八百块钱。青岛的保障金大概2200块钱，老人再交两千块钱，就是三千八百块钱，就可以在这个机构里面有人护理，有人服务，有人管吃、有人管喝，子女不用再掏钱，老人拿自己的钱交够了自己费用，大家知道这是一场革命。中国靠人养老，就要靠这样去做。这是全部失能的。对于那些还能动，偏瘫的病人，放在二级医院，每个床日170块钱，什么概念呢？一个月就是五千一百块钱，再加上个人付两千块钱就是七千多块钱，也是不用子女的钱。我在现场参观之后我几乎流下眼泪，我特别的感动，我对整个制度的设计不是琢磨着怎么从老百姓兜里面，趁你老爹老妈在我这儿，子女好好给我交一点钱，这个设计非常人性，我特别感动。那么如果到三级医院去，你来收治，建立这种病床每天每日给你二百块钱，有一个评比标准，打勾之后可以到哪里去，是有一个分流的。这么一来，国家用彩票收益的两千万，这算是政府给的，其他都是在医保帐户内进行调剂，医保建立医保护理保险制度。这是一家基层医疗机构，原来是一个工厂的厂房，大家看中间的隔断都是用很薄的塑料板，实际上很简陋。原来这些老同志陪着我的这位是退休的区卫生局的副局长，每天每床日六十块钱，我去了之后因为我父亲就是得中风去世的。我去了之后就看一件事，所有的病人有了住了十年，他干了十年，有的住了十年还在这里住着，家属儿子一个月，有的是一年，甚至于在外地来一次交一次钱，他们说托付给你，我去看有没有褥疮。我们真的在那里看，所有的老人他们在临终之前没有一个人身上有褥疮的，我当时非常感动。这是我在一家海军疗养院，他们都是医疗机构，他们作为二级医疗机构来从事护理，我在这里参观，我看了那里条件非常好，每人每床位170块钱。感动的是我跟他们合影，青岛社保局同志陪着我去的，看后面的标语，为什么说很人性，帮天下儿女尽孝。因为我们的现在的计划生育政策，已经不可能让儿女去位老人尽如此之孝，句话是帮天下儿女尽孝。替世上的父母解难，这是第二句话。第三句话，是党和政府分忧。我说青岛的改革，我回来之后跟很多同志说，我真的觉得我不指望我们国务院医改办出什么好政策，我就觉得地方这些同志他们真的在开创一些好的政策。长期护理保险制度真的扶持一批社会力量举办护理机构的发展，刚才看到这些照片，不是一个公立医院，医保因为不是医院主管部门，所以没有那么多思想上障碍，可以说谁达到标准就要谁做。只有这样，我们社会办医才能真正建立起来。同时也提高公立医院积极性，因为医保把这个钱给了医院之后，他还用大剂量的药物吗？还是用那些贵药吗？因为结余的就是它的利润，一方面要做好工作，要控制费用。我昨天上午在卫计委开会，研究药物政策，好好关心费用控制还是关注价格管理，一天到晚招标定价把企业折腾得半死，其实真正关注是如何控制住费用，个人费用和国家支出费用控制，改革的思路在实践，实践是检验真理的标准。不管你是城镇职工医保，还是加入城镇居民的，享受同样的待遇。我觉得青岛的老百姓真的他们比我们在其他城市幸福。因为你的老人去了之后，你就是需要倾注你的亲情，不会给你带来更多的经济压力，这样一个社会应当走向稳定。改善谈判机制减少浪费我认为谈判机制是一个改革的运行机制，它把整个药物运行机制变了。它的机制设计，首先政府确定，根据我前一年的患病和用药的人数，我确定一个数字。现在青岛是有九种药，近期可能还要扩大种数达到十二种。这个谈判过程中非常有意思，因为中国药促会曾经和浙江的一家企业合作，基因检测只要适应这个药物，就可以进入到这个项目中，终身只要你活着用药就免费，我们在青岛做了一年半，青岛是用药五个月之后剩下的病人如果还要用药，免费赠送，同时控制人数。比如现在一千人，你卖了一千份肉，发现这次又多了二百人，这二百人企业承担，有效控制住了医保风险，同时又没给老百姓增加负担。企业为什么愿意呢？因为企业前期他们计算以后有稳定的收入，所以一定是三赢的，不是双赢。特别值得一提的是他们在这个过程中实现了医药分业，由于医改一些政策的前置，导致有些医药分业开始。比如现在目前对医院的费用的药占比的控制，使得很多医院不愿意进高价药，特别是肿瘤药，一开出去药占比就高了，所以愿意说你到药店去买。首先凡是作为谈判的，要确定一个责任医师，不是所有大夫都给你开这个方子。另外指定药店有一个指定的药师签字才能拿这个药，然后医保才给你报销。这个时候处方已经出来了，从医院大夫手里拿到药店去，尽管是定点的。另外对所有的靶向药，要求你先做靶向的基因检测，你的基因检测成功了，你确实有用，你才能开这个药。我们现在有很多的药品，是有特指的，什么叫靶向药，就像赫赛汀是治乳腺癌的，你是阳性，这个药才对你有用，一看得乳腺癌，就看赫赛汀很贵没用，是一种浪费，对他本人是一个摧残，这么一限制，这么多好药进了医保之后效果怎么样呢？我们现在全国平均的药费负担个人支付在34%到35%，他这里控制到了20%，医保政府救助比例达到70%，真正成为以病人为中心的一种模式。我到了青岛医保局，你们做这个事儿到底具体数字成效是什么？他告诉我了，我们这九种药如果不谈判直接纳入的话我的花费应当是一个亿。但是现在测算医保只支付三千万，个人支付了一千万，也就是用四千万就解决了一个亿的临床需求。所以这就是市场机制在发挥作用，为什么这些企业也跟他们签了协议，企业为什么愿意和医保签这个合同，因为是一种供求双方在发生关系，是买单者和卖货者之间发生关系，不是政府行政权定价。我认为青岛不仅仅开创了一个模式，从现在的现实情况来说，得到了很好的解决。青岛这种模式我觉得特别值得推广。青岛告诉我们的医改还有比现在招标要好得多的法子，我们还没用。而且再继续沉溺于用行政手段的管理，我们不可能有好的结果，这就我们需要认真反思的。小孩感冒咳嗽
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